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医疗保健专业人员

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患者信息
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年龄
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民族

汉族

其他族
体重
身高
原患疾病 (请列出患者接受治疗时已经存在的疾病)
吸烟史
饮酒史
是否妊娠
药品信息
懷疑藥品（醫生，患者等報告者認爲可能與不良反應發生有關的藥品）
藥品名稱
是否博泰産品
藥品上市許可持有人
批準文号（如國藥準字HXXXXX）
生産批号
單次服用藥量
頻次（如每日1次，每日2次等）
給藥途徑（如口服，靜脈滴注等）
治療疾病（填寫使用藥品治療的适應症，如高血壓）
用藥起止日期
至
對藥品采取的措施
添加下一条怀疑药品信息
合并用藥（不良反應發生時，患者同時使用的其他藥品）
添加下一条合并用药信息
不良事件
不良事件1
不良事件名稱
發生日期
結束日期
不良事件的結果
後遺症表現
是否嚴重
報告者認為與懷疑藥品（博泰產品）的相關性
添加下一条不良事件
（不良事件相关）过程描述（包括发生场所、症状、体征、临床检验等及处理情况）
附件 (药品照片，诊断或其他材料，支持上传附件格式 jpg、jpeg、png、 doc、docx、pdf、zip、rar。 若是多个附件请压缩成一个压缩文件上传， 大小限制10M以内)
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